Синдром Марфана

(Marfan Syndrome)

Любов Степанівна Євтушок
Зав. медико-генетичною консультацією
Рівненського клінічного лікувально-діагностичного центру

Загальні відомості:

Синдром Марфана – це спадкове захворювання сполучної тканини, що успадкується як аутосомно-домінантна ознака. 25-30% випадків є наслідком нових мутацій. Основні прояви класичної форми включають скелетні, очні, кардіоваскулярні симптоми та зміни з боку центральної нервової системи (твердої оболонки). Синдром Марфана характеризується високою пенетрантністю та варіабельністю клінічних ознак. Діагностика синдрому грунтується на даних клінічного обстеження. Чітко визначені діагностичні критерії допоможуть відрізнити синдром Марфана від інших подібних порушень. Причиною захворювання є мутації в гені фібріліну (FBN1). Ген фібрілину локалізований на довгому плечі хромосоми 15 (15q21).

Клінічні прояви:

Основні клінічні прояви включають доліхостеномелію (непропорційно довгі руки та ноги), арахнодактилію, ектопію кришталика, пролапс мітрального клапану та дилатацію аорти. Зазвичай, пацієнти мають високий зріст, переважання розмірів нижнього сегменту тіла над верхнім, гіпермобільність суглобів рук, видовжене обличчя, високе піднебіння, порушення росту зубів, прогнатизм, деформації грудної клітки та сколіоз.

Два найбільш поширених кардіоваскулярних порушення: пролапс мітрального клапану та розширення висхідної аорти.

Очні прояви включають в себе підвивих кришталика або неправильне його розташування у 50-80% пацієнтів, вторинну міопію, відшарування сітківки, глаукому та запалення райдужної оболонки ока.

Може зустрічатися розширення твердої оболонки спинного мозку в попереково-крижовому відділі. В більшості випадків воно є асимптоматичним, хоч може спричиняти біль в нижній частині спини та загальну слабкість. Під час проведення комп’ютерної томографії або магнітно-резонансного сканування помітно розширення неврального каналу.

Інші клінічні прояви включають: полоси розтягнення на шкірі плечей, бокових поверхонь тулуба та поперекового відділу хребта; кили; спонтанний пневмоторакс; психоневрологічні порушення, такі як нездатність до навчання та концентрування уваги.

Підхід до діагностики:

Діагностика захворювання включає вивчення родинного анамнезу (родоводу), ретельний об’єктивний огляд (включаючи вимірювання пропорцій тіла), детальне офтальмологічне обстеження, включаючи огляд через щілинну лампу, ехокардіографію, скрінінг на сколіоз.

Диференційний діагноз:

Необхідно виключити: гомоцистінурію, контрактурну арахнодактилію, декілька варіантів синдрому Елерса-Данлоса, родинні випадки пролапсу мітрального клапана.

Поради щодо лікування:

Специфічної терапії для даної вади немає. Усі зусилля спрямовуються на попередження симптомів, які можуть спричинити загрозу для життя або здоров’я. Ефективна програма передбачає динамічний нагляд багатьох спеціалістів, включаючи педіатра і терапевта, консультації кардіолога, окуліста, ортопеда, генетика.

Немовля та дитина:

Принаймні один раз на рік пацієнт повинен пройти повне медичне обстеження: дослідження серця і судин (ехокардіографія); скрінінг на сколіоз; в разі потреби – ортопедичний огляд (неправильна постава, деформація грудної клітки та сколіоз); обстеження парадонтолога (якщо є відставання у прорізуванні зубів або аномалії прикусу); профілактика бактеріальних ендокардитів; заборона певних видів діяльності, спрямована на захист аорти (наприклад, контактних видів спорту та ізометричних вправ); залучення до таких видів спорту, як плавання та велосипед; застосування бета-блокаторів (пропранолол або атенолол); в разі потреби – консультації психолога та психоневролога; генетична консультація для пацієнта та родини.

Юність та доросле життя:

Більшість рекомендацій, призначених для дітей, також придатні й для дорослих хворих із синдромом Марфана. Переважна більшість скелетних та очних проявів при синдромі Марфана не прогресують з віком. Найбільш складні та потенційно фатальні ускладнення асоціюються із кардіоваскулярними проявами. Смертність серед дорослих пацієнтів спричиняється ураженням кореня аорти з її прогресуючою дилатацією, наслідком якого може стати аневризма або розрив аорти. Тому наголос ставиться на спостереженні за кардіоваскулярною системою. Кратність лікарських оглядів залежить від складності клінічних проявів. Для синдрому Марфана середнього ступеня важкості (пролапс мітрального клапана із незначною дилатацією аорти) рекомендується щорічний огляд кардіолога і обов’язково ехокардіографія. Для складніших випадків дилатації аорти і регургітації крові рекомендується більш часте відвідування лікаря, ехокардіографія, комп’ютерна томографія та магнітно – резонансне сканування.

Вірогідність регургітації крові в аорті є незначною для пацієнтів, в яких діаметр кореня аорти становить від 3,6 см та менше, проте стає значною, якщо діаметр її дорівнює 6 см та більше. Хірургічна корекція розширення чи аневризми аорти і одночасно заміна аортального клапана має велике значення для виживання пацієнтів із синдром Марфана. Результати 10-річних досліджень свідчать, що рівень виживання хворих становить понад 75%.

Сколіоз має схильність до прогресування протягом підліткового прискорення росту. Викривлення розміром більше ніж 10 градусів необхідно лікувати спеціальними вправами та фізіотерапією. Хірургічне втручання стає необхідним, коли викривлення хребта прогресує і перевищує 40 градусів. Зріст дорослих жінок, які проходили курси терапії естрогенами перед менархе, що сприяло пубертації та закриттю епіфізів, був нижчим. Проте немає переконливих доказів того, що прояви сколіозу зменшуються при естрогенній терапії у підлітковому віці.

Деформації грудної клітки спостерігаються у 2/3 пацієнтів із синдромом Марфана, однак хірургічну корекцію слід проводити лише у випадках кардіопульмонарних ускладнень, а не заради косметичного ефекту. Деформація грудної клітки може рецидивувати, якщо операція була проведена в дитячому віці. Тому хірургічну корекцію треба відкласти до дозрівання скелету.

1 раз на рік необхідна консультація офтальмолога, що має досвід у лікуванні захворювань сполучної тканини. Лікування скероване на корекцію амбліопії, підвивиху кришталика, аномалій передньої камери, катаракти, глаукоми та відшарування сітківки. Покращання зору більше, як 20/40 можна досягти без хірургічного втручання у більш як 90% пацієнтів. Підвивих кришталика рідко вимагає його видалення, виключення становлять випадки, коли корекція зору неможлива або коли кришталик є зміщеним до передньої камери. Вдосконалені методи інтраокулярної хірургії зменшили ризик постопераційного відшарування сітківки до 5-10%.

Щодо підвищеного ризику виникнення пневмотораксу, пацієнтам із синдромом Марфана слід уникати різких змін атмосферного тиску (це може відбуватися при глибоководному зануренні та при польотах на негерметизованих літаках).

Вагітність:

Жінки із синдромом Марфана повинні знати як про 50% ризик виникнення хвороби для їх дітей, так і про можливі кардіоваскулярні ускладнення для них самих протягом вагітності. Фактори ризику під час вагітності: розширення аортального кореня понад 40 мм; аортальна регургітація; розрив аорти; пролапс мітрального клапану; дисфункція лівого шлуночка, особливо дилатаційна кардіоміопатія; будь-які інші структурні кардіоваскулярні аномалії; родинна схильність до аортальних розривів; ризик є найбільшим у другій половині вагітності та протягом кількох місяців після пологів.

Під час вагітності призначається обстеження серця та судин (в тому числі ехокардіографія) через кожні 6-8 тижнів. В цей час можна призначати бета-блокатори, які не підвищують тератогенного ризику для плода. Однак, при будь-якому підході пологи будуть гемодинамічним стресом для матері.

Життєвий прогноз:

Протягом останніх 20 років тривалість життя пацієнтів із синдромом Марфана збільшилась на 25%. Це відбувається завдяки досягненням кардіоваскулярної хірургії та своєчасному профілактичному хірургічному втручанню.

Медико-генетичне консультування:

Хворий має 50% ризик передати ген будь-кому з своїх нащадків. Якщо синдром Марфана виявляється у дитини, в родоводі якої не було вказівок на синдром Марфана, її батьків необхідно ретельно обстежити на наявність ознак синдрому. Якщо фенотип обох батьків в нормі, можна стверджувати, що ризик хвороби для їхніх майбутніх дітей є низьким. Дуже мало родоводів, документально свідчать про мозаіцизм в гермінативних тканинах.

Батьків слід інформувати про мінливість внутришньосімейних проявів: діти можуть бути уражені більше або менше, ніж їхні батьки.

Синдром Марфана в дитячому віці:

Хоча перші випадки синдрому Марфана були зареєстровані у дітей та підлітків, цю ваду важко діагностувати в ранньому віці. З іншого боку, у деяких дітей виявляються важкі клінічні прояви з раннього дитячого або неонатального віку. Фенотипічні прояви включають характерний старший, як для даного віку, вираз обличчя з глибоко посадженими очима, високе піднебіння, арахнодактилію, деформації грудної клітки, згинальні контрактури, пласкі ступні, вади серцевих клапанів, дилатацію кореня аорти та ектопію кришталика.

Діагностичні критерії синдрому Марфана

Номер з каталогу МІМ:

154700 Marfan syndrome; MFS.

Література:

• Borges M. Lecture delivered for medical students (May, 1999, Mobile, Alabama).
• Devreux RB, Roman MJ. Aortic disease in Marfan’s syndrome. N Engl J Med 1999;Apr 29;340(17):1358-9.
• Felbinger DM, Akers MC. Marfan’s syndrome in pregnancy: implications for advanced practice nurses. AACN Clin Issues 1998;Nov;9(4):563-8.
• Gielerak G, Wierzbicki P. Marfan’s syndrome: diagnosis and treatment. Pol Merkuriusz Lek 1998;Aug;5(26):98-100.
• Marfan syndrome; MFS. OMIM. #154700.
• Pyeritz RE. The Marfan syndrome. Annu Rev Med 2000;51:481-510.
• Rakov AL, Kulyga VN, Denisov SG, Karpalov VT. The early diagnosis of the Marfan syndrome in servicemen. Voen Med Zh. 1999;Jan;320(1):37-40.
• Tambeur L, David TE, UngerM, Armstrong S, Ivanov J, Webb G. Results of surgery for aortic rooy aneurismin patients with the Marfan syndrome. Eur J Cardiothorac Surg 2000;Apr;17(4):415-9.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 15/02/2002

Дивіться також:

• Синдром Марфана (коротка інформація)
• Синдром Марфана (інформація для батьків)
• Синдром Марфана (діаграми розвитку дітей)
  • Зріст та вага хлопчиків
  • Зріст та вага дівчат
  • Співвідношення верхнього та нижнього сегментів тіла