Нефробластома (пухлина Вільмса 1) - високо злоякісна ембріональна пухлина нирки.

Клініка:

        Клінічна картина пухлини Вільмса залежить від стадії захворювання, наявності метастазів і віку захворювання.
        Зазвичай ураженою є лише одна нирка – 86%, у 6% хворих пухлина двобічна і у 8% хворих спостерігаються множинні пухлини.
        На ранніх стадіях захворювання клінічні прояви пухлини досить бідні і частіше виражаються в слабкості, поганому самопочутті, схудненні, зниженні апетиту, періодичному субфібрилітеті, помірній анемії, прискоренні ШОЕ.
        На пізніх стадіях ПВ специфічною ознакою є новоутвір в животі, який пальпується.
        При пальпації пухлина рухлива, майже безболісна, щільна чи еластична, гладка чи горбкувата, кулеподібна чи неправильної форми.
        При великих розмірах пухлина викликає асиметрію живота і визначається на відстані, значно відтісняє в протилежну сторону всі суміжні органи і тканини.
        На пізніх стадіях проявляється:

Болем, причиною якого є тиск на навколишні органи чи проростання пухлини в діафрагму, печінку чи заочеревинну клітковину.
Гематурією:
• Макрогематурією у 10-12% дітей.
• Мікрогематурія зустрічається частіше за все.
Анемією, асцитом.
Артеріальною гіпертензією (відмічалась лише у 60% хворих). При цьому систолічний тиск, зазвичай, коливався в рамках 110–140 мм рт ст., діастолічний тиск – 90-100 мм рт ст.

Асоційовані аномалії:

        Ризик ПВ підвищується в асоціації з декількома характерними синдромами вроджених аномалій, хоча ці випадки складають менше, ніж 5% усіх випадків ПВ.
        У дітей, хворих на нефробластоми, були виявлені також такі аномалії:

Порушення функції сечостатевої системи складають 28% від всіх аномалій, що супроводжують пухлину Вільмса; їх знаходять у 3,9% всіх хворих.
Пухлина Вільмса також може бути пов’язана за своїм походженням з синдромом гемігіпертрофії. Клінічні ознаки включають асиметрію тіла. Гіперпластичні процеси росту ряду органів і тканин присутні в клініці синдрому і призводять до злоякісної трансформації клітин.
Синдром Беквіта–Відемана (екзофтальм, макроглосія, гігантизм, вісцеромегалія) поєднується з гемігіпертрофією; вірогідність неопластичних процесів складає 25%.
Синдром WAGP проявляється анірідією, вадами сечостатевої системи, розумовою відсталістю. Дослідження показали, що ці хворі мають делецію короткого плеча хромосоми 11, яка завжди включає район 11р13.
На даний час гену WT1 відводять важливу роль у формуванні синдрому Деніса–Драша, який характеризується аномаліями розвитку статевих органів, вродженою нефропатією і розвитком ПВ.

Діагностика:

        При підозрі на ПВ необхідно провести комплексне обстеження, використовуючи рентгенологічний, радіоізотопний, ультразвуковий методи, ангіографію.
        Найбільш специфічним методом для діагностики ПВ є екскреторна урографія, яка може підтвердити наявність пухлини, її розміри і частково поширеність.
        УЗД – дозволяє виявити об’ємний тканинний утвір в нирці, провести диференційну діагностику з кистозним утвором.
        Комп’ютерна томографія черевної порожнини і заочеревинної ділянки є одним з найточніших методів виявлення ПВ, оцінки стану регіональних лімфовузлів і навколишніх органів та тканин.
        Гістологічне дослідження найбільш достовірно визначає прогноз.
        Для виявлення метастазів використовується:

1. Рентгенографія грудної клітки та черепа (метастази в легенях та в кістках черепа);
2. Радіоізотопне сканування скелету (метастази в кістках);
3. УЗД черевної порожнини і радіоізотопне сканування печінки.

Етіологія:

        Пухлина Вільмса (ПВ) є унікальною пухлиною, оскільки значно частіше, ніж інші пухлини дитячого віку, асоціюється з вродженими вадами розвитку і генетичними синдромами.
        Сімейні випадки зустрічаються дуже рідко. Вони складають 1-3% і мають аутосомно-домінантний тип успадкування з неповною пенетрантністю.
        За розвиток ПВ відповідальні порушення в декількох генах: WT1, WT2, WT3.
        Ген WT1 був ідентифікований в 1989 році. Він локалізований на хромосомі 11р13 і відповідає за формування специфічних білків, які беруть участь в регулюванні розвитку первинного нефрону.
        В нормі продукти гена WT1 виступають в якості регулятора розвитку нирки і супресора пухлинного росту. Окрім гена WT1 на хромосомі 11р13 був ідентифікований ген WT2, а на хромосомі 16 – ген WT3.
        Крім виявлених порушень у визначених генах, в останні роки важливу роль у розвитку ПВ відводять дизрегуляції фетальних мутагенів, підвищенню експресії гена інсуліноподібного фактора росту 2. Ненормальна активація цього фактора була виявлена у половини обстежених на ПВ.
        Роль генетичного фактора в розвитку ПВ підтверджує також її часта асоціація з вадами розвитку інших органів і систем. Встановлено, що мутації в гені WT1 призводять не лише до ПВ, але також проявляються різними аномаліями сечостатевих органів, анірідією (вродженою відсутністю райдужної оболонки), вродженою гемігіпертрофією.
        Механізм канцерогенезу нефробластоми інтенсивно вивчався при декількох генетичних синдромах, при яких існує схильність до розвитку ПВ.
        Гермінальні мутації є причиною менш, ніж 5% пухлин Вільямса. Більшість випадків ПВ є спорадичними.
        За даними літератури, білатеральні пухлини частіше є сімейним явищем і виникають внаслідок 2 мутацій: 1 гермінальної та 1 соматичної. Спорадичні пухлини виникають внаслідок 2 соматичних мутацій.
        Близько 20% сімейних випадків – білатеральні, близько 3% спорадичних випадків – білатеральні.

Генне картування:

        Для WT1 - локус 11p13; для WT2 – локус 11р15.5; WT3 – 16q; WT4 – 17q12-q21; WT5 – 7р15–р11.2.

Вік прояву:

        Зустрічається у дітей віком до 6 років.

Частота:

        1:10000 новонароджених. Пухлина Вільмса – одна з найбільш частих солідних пухлин в дитячому віці і становить біля 8% випадків раку в дитячому віці.

Співвідношення між статтями:

        Практично однакове.

Диференційна діагностика:

        Диференційну діагностику ПВ необхідно проводити з:

• Простою кистою нирки;
• Гідронефрозом;
• Полікистозом;
• Тромбозом ниркової вени.

Лікування:

        Завжди комплексне: хірургічне лікування і хіміотерапія.
        Післяопераційна радіотерапія проводиться для всіх хворих на ПВ на стадіях ІІ, ІІІ, ІV, а також дітям зі стадією І, старших 2 років. Дози радіотерапії у значній мірі залежать від віку дитини.

Результати лікування:

        Число вилікуваних хворих з І і ІІ стадіями складає близько 90%; з ІІІ стадією – 70%; з IV стадією – до 60%.
        Ризик виникнення рецидивів ПВ після проведеного лікування 14-20%. Дворічне виживання у хворих з рецидивами ПВ не перевищує 43%.

Генетичне консультування:

        Основними завданнями медико–генетичного консультування сімей, у яких є діти з нефробластомою, є:

1. Виявлення спадково–детермінованих форм ПВ;
2. Визначення прогнозу для родичів хворого і його нащадків;
3. Формування диспансерних реєстрів, що включають осіб з підвищеним ризиком розвитку пухлини;
4. Організація диспансерного нагляду.

Номер з каталогу МІМ:

        194070  Wilms Tumor 1; WT1

Література:

Дивіться також:

• Wilms - Nephroblastoma - Aniridia